_________________________________________
                                    (наименование территориального органа
                                  _________________________________________
                                     Министерства юстиции Российской Федерации)

                                 Заявление

    Я, ___________________________________________________________________,
              (полностью фамилия, имя, отчество адвоката)
____________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________
 (регистрационный номер в реестре)
__________________________________________________________________________,
контактный телефон <*> _______________________, адрес электронной почты <*>
____________________________________, прошу выдать мне удостоверение взамен
удостоверения ____________________________________________________________,
                                (дата выдачи и номер)
утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах
<**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Приложение: на ___ л., в том числе фотография.

Дата                                                                Подпись

--------------------------------
<*> Указываются при наличии.
<**> Если удостоверение испорчено, указывается характер (признаки) повреждений.